Complicațiile trombembolice și hipocoagulabilitatea în COVID-19

0
52

O serie de tulburări de coagulare pot însoți infecția cu noul coronavirus SARS-CoV-2.

”Mecanismele care stau la baza efectului disproporționat al infecției cu SARS-CoV-2 la unii pacienți este încă neînțeles complet. Studiile observaționale au evidențiat că aproximativ 20% dintre pacienții cu infecție cu  noul coronavirus SARS-CoV-2 prezintă tulburări de coagulare. Pe de altă parte sunt tot mai multe publicații care atrag atenția asupra apariției trombembolismului la pacienții cu infecție SARS-CoV-2, explicând astfel unele decese subite. Apariția acestor două situații creează  nevoia unui echilibru terapeutic, care este extrem de fragil, între tratamentul trombemolismului și tulburarea de hipocoagulabilitate”, a declarat asist. univ. dr. Beatrice Mahler, managerul Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”.

Pe de altă parte, SARS-CoV-2 infectează gazda folosind receptorul 2 al enzimei de conversie a angiotensinei (ACE2), care este exprimat la suprafața diferitelor organe, inclusiv plămânii, inimă, rinichi și intestin. Cuplarea virusului la receptorul ACE2 se face prin intermediul proteinei spike. Receptorii ACE2 sunt, de asemenea, exprimați la suprafața celulelor endoteliale din vasele de sânge.

Ad in title

În prezent nu se știe dacă tulburările vasculare în COVID-19 se datorează doar afectării directe a celulelor endoteliale de către virus sau sunt și alte mecanisme locale care contribuie la apariția leziunilor endoteliale, de genul mecanismelor de coagulare pe cale extrinsecă.

Un studiu observațional evidențiază că 23% dintre pacienți au dezvoltat trombembolism. O proporție de 74% dintre pacienții cu trombembolism erau în stare critică. Dintre aceștia din urmă, 43% aveau comorbidități cardiovasculare, 17% insuficiență respiratorie cronică, 23% diabet zaharat și 23% boli maligne asociate. 65% dintre pacienți cu trombembolism au necesitat ventilație mecanică invazivă.

Într-un alt studiu precizează că 30% din pacienți au  avut imagine CT de trombembolism, deși doar jumătate dintre aceștia au avut suspiciune clinică, iar 78% au beneficiat de profilaxia trombembolismului înainte de examenul CT. De asemenea, 88% au prezentat creșterea D-dimerilor.

Recomandări pentru specialiști

Prin urmare se recomandă ca tuturor pacienților cu forme severe și critice infectați cu SARS-CoV-2  care au risc crescut de trombembolism să li se administreze tratament anticoagulant profilactic, dacă nu sunt contraindicații specifice.

Pentru pacienții cu forme ușoare sau moderate se recomandă determinarea riscului de a dezvolta TEP (trombembolism pulmonar)  prin utilizarea chestionarelor de risc, de exemplu chestionarul PADUA, în care un scor mai mare de 4 indică risc mare de TEP, iar unul sub 4 risc scăzut. În cazul persoanelor fără risc, scorul este egal cu 0.

Pentru persoanele cu risc scăzut de TEP se recomandă utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică, iar pentru cei care asociază trombocitopenie  se recomandă anticoagulante de generație nouă, non-heparinice.

Starea de hipocoagulabilitate în infecția cu COVID-19

Starea de hipocoagulabilitate, adică de risc de sângerare  în infecția cu SARS-CoV-2, pare să fie mai accentuată în următoarele situații:

  • vârsta peste 85 de ani
  • sângerări anterioare
  • tulburări de coagulare
  • valori ale trombocitelor sub 50.000 /l
  • alte boli de bază cum sunt sângerare activă din ulcer, hipertensiune arterială necontrolată (valori TA peste 180/110mmHg), hemoragii vasculare cerebrale recente, diabet, boli maligne, insuficiența hepatica sau renală
  • tratament anticoagulant sau trombolitic
  • proceduri invazive, de exemplu intervenții chirurgicale.

La pacientul cu infecție SARS-C-V-2 stare de hipocoagulabilitate poate să apară prin consumul crescut de factori de coagulare și trombocite ca urmare a microtrombozelor extinse din organism.

Un studiu clinic efectuat în Wuhan, a evaluat parametrii de coagulare ai cazurilor COVID-19 și au arătat că acestea pot avea valori prognostice și pot fi markeri terapeutici importanți.

Un alt studiu de cohortă la pacienții internați cu infecție cu SARS-CoV-2 confirmată a raportat creșterea semnificativă a nivelurilor de D-dimer și monomeri (FPD), precum și prelungirea PT și aPTT la pacienții care au decedat în comparație cu aceeași parametri la supraviețuitorii. Mai mult decât atât, 71,4% dintre persoanele decedate și 0,6% supraviețuitori au prezentat coagulare intravascular diseminat.

Se pare că pacientul cu infecție SARS-CoV-2 are un profil de hipercoagulabilitate  important determinat de însăși agresiunea virală, la care se adaugă declanșarea unui sindrom de coagulare vasculară diseminată  ceea ce duce la o rată crescută de deces la pacienții critici.

Articolul precedentCoronavirus: Prima administrare de plasmă la un pacient din România
Articolul următorArafat: S-ar putea să se impună şi alte restricţii, dacă ne trezim cu un număr exploziv de cazuri