Pacientii cu sevraj la alcool necesita o monitorizare foarte atenta, deoarece sunt imprevizibili. in numai un minut pot trece de la calm la cea mai puternica agitatie. Ce trebuie facut pentru a preveni situatii dramatice, in care pacientul poate deveni un pericol pentru el si pentru cei din jur, dar si ce impedimente exista ne-a explicat dr. Dan Rosca, medic primar psihiatru, seful Sectiei XVI Dezintoxicare de la Spitalul de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia” Bucuresti.
– Avand in vedere faptul ca pacientii cu sevraj la alcool sunt imprevizibili, cum trebuie procedat in cadrul spitalului?
Dan Rosca: in spitalele noastre, atat alcoolismul, cat si toxicomaniile (adica dependentele de droguri) sunt tratate in serviciile de psihiatrie. in alte tari exista servicii speciale pentru alcoolici si toxicomani.
Specializarea ar fi utila datorita faptului ca – nu ca noi n-am putea trata, tratam si noi bine – ai avea acelasti tip de pacient si ai avea un personal foarte antrenat pentru ce trebuie sa faca. Foarte atent, prin faptul ca trateaza mereu acelasi tip de pacienti, prin faptul ca are deja o experienta, prin instruirea periodica. Foarte antrenat sa sesizeze anumite lucruri premonitorii. Omul e linisit, calm, dar zice: “stiti, eu m-am internat alaltaieri”. Tu stii sigur ca el s-a internat azi dimineata. E ceva care scartaie. Cum zic eu cu asistentul meu pe sectia mea, “domn’ Gigel, vezi ca asta la noapte o face lata”. Sigur o sa intre in sevrajul acela urat, in care n-o sa mai stie nimic despre el. Pentru ca noaptea lucrurile astea se agraveaza si se amplifica si atunci, de obicei, e un moment foarte dificil.
Reluand putin ideea, pacientul este primit. Chiar daca sevrajul pare banal, trebuie sa fii foarte atent. Peste zi, daca l-ai primit dimineata, sa notezi semnele care ar putea sa anunte ceva mai dramatic, sa avertizezi tura de dupa-amiaza, dupa ce pleaca medicul acasa, sa fie la fel de atenta asupra acelor semen. Obligatoriu, peste noapte, tura de noapte trebuie sa efectueze o supraveghere foarte atenta si cvasipermanenta a acestor pacienti, care sunt imprevizibili. Imprevizibilitatea consta in faptul ca, intr-un minut, in doua minute, pot sa treaca de la liniste si calm la cea mai puternica agitatie, care poate sa fie periculoasa fie pentru pacient, fie pentru cei din jur.
Deci asta trebuie sa faci, sa fii precaut. Și sa monitorizezi atent. Uneori e greu de realizat. Spitalele de psihiatrie beneficiaza de o norma de personal sa zicem buna. Buna pentru celalalte specialitati. Uneori, nu toata ziua, dar uneori in aceste situatii complicate poate ca ar fi nevoie de mai mult personal. Și mai ales de un personal antrenat nu atat pentru tratamente si diagnostic (adica doctori si asistente), ci un personal antrenat pentru nursing, pentru ingrijire, pentru contentionarea pacientului agresiv: un infirmier specializat pentru psihiatrie. Deci nu un om care stie si el sa duca plosca, sa il stearga [pe pacient], sa il tina in brate cand e dezechilibrat, ci un ins care sa stie cum sa procedeze in conditiile in care apar fenomene periculoase pentru pacient si pentru sine.
Medicina nu e matematica. Orice lucru poate reprezenta un semn. Marele inamic al medicinei, al practicii este rutina. Rutina e buna, ne face mai destepti, mai buni, mai nu stiu cum. Dar te face si putin mai nepasator. Cand tu ai vazut 200 de pacienti in ultima luna, care toti au venit cu sevraj si au plecat sanatosi acasa – ca asa se intampla – “e, inca unul”. il vezi: “lasa, ca ii trece lui, ii fac un diazepam si ii trece”. E, e unul caruia nu-i mai trece asa usor. Acel unu este evenimentul exceptional. Poate sa fie unul la 1.000, unul la 100.000, dar e evenimentul exceptional care iti poate tie marca o cariera, chiar ti-o distruge, si care poate duce chiar si la pierderi de vieti omenesti. Deci trebuie sa fii, practic, tot timpul in priza. Greu de realizat.
– in cazul in care se intampla ca pacientul sa devina violent, cum trebuie intervenit?
Dan Rosca: Se aplica o procedura care este legiferata: contentia. Deci legatul. Exista legaturi speciale, care i se aplica. Ei, intrebarea e ca pana sa ii aplici legaturile, trebuie sa il asezi pe un pat. El poate sa fie foarte puternic. De asta vorbesc despre infirmieri. Uneori, personalul e exclusiv feminin: e o doctorita de garda, sunt doua asistente subtirile, doua infirmiere si ele micute, care tebuie sa izoleze un om de doi metri. in spitalul nostru [Obregia], exista si o firma de paza care ne ajuta. Marea problema este ca firma de paza nu are voie sa puna mana pe pacienti, ci doar sa protejeze personalul de loviturile pacientului. Deci ei nu sunt personal medical, nu trebuie sa faca acte medicale, cum ar fi contentia. Bine, ei se pot interpune in asa maniera isteata sau pur si simplu prezenta lor poate sa-l sperie chiar si pe cel agitat si confuz, in asa fel incat personalul medical sa-l lege, sa-l contentioneze.
Contentia insa nu este un lucru de joaca, legi un om si il tii o zi legat. Nu! Douazeci de minute, pentru ca altfel poate sa ii dauneze starii sale fizice. Timp in care il monitorizezi. Trecand peste faptul ca ii faci injectii cu ce trebuie sa ii faci ca el sa fie linistit, ii iei tensiunea, ii iei pulsul, pentru ca scopul – Doamne fereste! – nu e sa moara legat de tine, ci sa se linisteasca. Dupa aceea ii dai drumul, iar revii la masura. il izolezi intr-un spatiu special amenjat. Adica e putina bataie de cap, de o zi-doua-trei, dar dupa aceea pacientul de obicei isi revine si e ok.
– Se face training in acest sens?
Dan Rosca: Sunt instruiti. Avem proceduri. Noi actionam procedurizat. Avem proceduri pentru tot soiul de situatii. E un lucru relativ nou si bun in medicina romaneasca faptul ca suntem acreditati odata la cinci ani, acreditarea inseamna verificarea tuturor procedurilor pe care le avem. Și de aici ne procedurizam activitatea. Procedurile sunt preluate si reluate cu asistentii, cu infirmierii, care stiu ce trebuie sa faca. Bineinteles ca fiecare stie in limitele capacitatilor proprii de sti si a abilitatilor pe care le are.
Cum sa zic, acum, de cand au crescut lefurile, poti sa mai selectezi din personal. Numai ca nu le-au crescut si la infirmieri. E foarte greu sa gasesti un personal dedicat, devotat, dornic de autoinstruire cand tu il platesti cu o suma mica. Pe o suma infinit mai mare el poate face acelasi lucru in strainatate. Și atunci va merge acolo. Și, ca in orice domeniu, aici raman oamenii care nu prea-si gasesc de lucru prin alta parte, la zona asta a infirmierilor.
– Cand pacientii devin violenti, poate interveni teama in cazul personalului?
Dan Rosca: Teama e fireasca. Mai ales ca pacientul poate sa aiba si un obiect in mana. Tema obiectului contodent care a fost mult vehiculata in ultima vreme e o tema reala. Aici, iar, trebuie sa existe o rutina in a nu lasa obiecte periculoase la indemana bolnavilor. Or, eu lucrez pe o sectie de toxicomani si alcoolici si, inainte de a pleca acasa, le spun asistentelor sa le ia pacientilor inclusiv pixurile (pe care le-am dat ca sa mai scrie, sa mai desezene). E bine sa nu fie la indemana lor, mai ales peste noapte, cand nu se stie ce pateste omul prin somn, se scoala cu pixul in mana si il baga in ochiul nu stiu cui. Pe de alta parte, nu poti sa ascunzi noptiera. Nu poti sa ascunzi pumnul omului. Dar trebuie sa te gandesti in permanenta ca esti intr-un fel ca pe front. Poate sa vina un glont din orice directie, iar tu trebuie sa fii pregatit.
Starea asta tensioneaza personalul. Tensiunea asta uneori e buna. O cota de tensiune face sa fie vigilent. Dar o tensiune prelungita, perpetua, poate sa ii adorma simturile. Pana la sa zica “nu mai pot”, “nu mai suport”, n-o sa se intample nimic, cum nu s-a intamplat 20 de zile, in ziua 21 n-o sa apara nimic. Uite ca apare.
– in cazul in care se esueaza la capitolul preventie, iar pacientul pune mana pe un obiect care poate fi periculos, cum se intervine atunci?
Dan Rosca: Procedura este aceasta: asistenta anunta imediat paza. Noi avem firma de paza in spital. Paza se repede catre sectia respectiva. in sectia mea, de toxicomani, avem agent de paza chiar in interiorul sectiei, in permanenta. Asta-i una. Dupa care incearca sa vorbeasca cu pacientul. Cat se poate. Adica nu te repezi tu, femeie mica, slaba, sa te lupti cu el. Dar tu trebuie sa-l stii, sa-l cunosti, sa fi prins oarecare mici trucuri de comunicare, stii la ce distanta trebuie sa stai, ca sa detensionezi putin situatia.
in cazuri extreme, mi s-a intamplat si mie chiar, ca medic, sa intervin si sa incerc sa pun mana pe pacient si sa ajut la contentionare. Decat sa moara el sau sa moara altcineva, mai bine ne repezim cu totii, il tinem. Poate sa sune cumva brutal, nemedical. Nu. E o masura care trebuie luata si face mai mult bine decat rau pacientul si tuturor celor din jur. Frumos ar fi sa avem ca in filme niste infirmieri dintr-aia de trei metri, imbracati in halate albe perfecte, care sa vina, care sa stie tot felul de trucuri, care sa fie instruiti inclusive pentru, sa zicem asa, relatia corp la corp. Greu. Astfel de oameni se vor duce catre alte meserii, mai platite.
– Un pacient cu sevraj la alcool poate sta in camera cu mai multi pacienti?
Dan Rosca: in principiu, da. in principiu, si nu numai la noi, si in alte tari, stau mai multi in camera. Bine, statul de unul singur in camera exista. Exista si rezerve de un singur pat si la noi. Uneori nu e benefic sa stea chiar singur in camera. Uneori e chiar util sa stea cu cineva, sa fie doi-trei. Problema este ca in momentul in care se declanseaza agitatia sau in care prevezi ca se va declanta agitatia, sa-l izolezi. Exista camere de izolare (sau ar trebui sa existe). Exista si izolarea in saloane speciale pentru supraveghere, in care un asistent si o infirmiera stau tot timpul cu ochii pe pacient si in care, dincolo de prezenta directa a asistentului si a infirmierei, exista si camera de luat vederi, care e tot timpul pe pacient.
– Pacientii dependenti de alcool pot fi tratati impreuna cu oameni care sufera de boli psihice?
Dan Rosca: Da. Asta este oarecum mica dificultate a sistemului romanesc de psihiatrie: amestecul pacientilor cu patologii diferite. Asta nu inseamna ca doctorii si asistentii nu stiu sa trateze. Știu sa trateze. Dar acest amestec uneori e benefic, alteori nu. Amestecul alcoolicului cu schizofrenicul. Poate uneori ar fi necesara o uniformizare a pacientilor.
– Care ar putea fi consecintele unui astfel de amestec?
Dan Rosca: in general, nu exista consecinte majore. in general, lucrurile merg bine, exista uneori chiar un fel de solidaritate intre pacienti. Am vazut, spre exemplu, la mine pe sectie, un pacient cu un sevraj groaznic, cu crize comitiale, care nu se putea hidrata (un sevraj la alcool), ajutat de toxicomani la heroina, oameni cu zeci de ani de puscarie, care veneau sa il ajute: “hai, ma, tovarase, ia de la mine putin suc”. Deci lucrurile astea pot sa functioneze pozitiv. Mai complicat e cand ai o fiinta agresiva, agitata, care poate fi asezata langa persoane care nu se pot apara, oameni cu dementa, oameni imobilizati la pat din nu stiu ce ratiuni. Atunci e bine sa ii separi. Daca ai unde si cum si poti.