Ordinul pentru aprobarea Protocolului naţional de practică medicală privind tratamentul infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 a fost pubilcat de Ministerul Sănătății în transparență decizională.
„Având în vedere acumularea de noi date clinice, precum și experiența dobândită în monitorizarea și îngrijirea în ambulatoriu a tot mai multor pacienți, Comisia de boli infecțioase a Ministerului Sănătății propune un protocol naţional de practică medicală privind tratamentul infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 pentru pacienții adulți. Prevederile protocolului privesc în primul rând terapia antivirală și au fost efectuate în conformitate și cu respectarea: RCP-urile actualizate ale antiviralelor utilizate în înfecția SARS-CoV-2 și a poziției actuale a European Medicines Agency (EMA) în ceea ce privește autorizația de punere pe piață a medicamentelor antivirale pentru COVID-19; ghidurile internaționale de management în COVID 19 actualizate”, se arată în document.
Protocolul naţional de practică medicală privind tratamentul infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 abordează cazul general al pacienților cu COVID-19, fără a detalia situații particulare.
„Pentru realizarea acestuia au fost analizate prevederile documentelor emise de Organizația Mondială a Sănătății și de Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor, ale unor ghiduri terapeutice, precum și a situației la zi privind autorizarea medicamentelor antivirale de către EMA”, se precizează în document.
RECOMANDĂRI PE SCURT
1. Persoana cu infecție asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.
2. Îngrijirea pacienților cu forme ușoare de boală, în cazul pacienților fără factori de risc pentru evoluție severă, recurge la medicație simptomatică; simptomaticele pot fi utile și pentru pacienți cu forme mai severe de boală.
3. Antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat începând din primele zile de evoluție; raportul beneficiu/risc este cu atât mai mare cu cât pacientul are un risc mai mare de evoluție severă. De aceea antiviralele se administrează în primul rând pacienților cu forme nonsevere de boală care au factori de risc pentru evoluția severă.
Remdesivirul se recomandă la pacienții spitalizați, în formele ușoare și medii de boală la pacienți cu factori de risc pentru evoluție severă și în formele severe.
Tratamentul antiviral cu administrare orală (nirmatrelvir/ritonavir) poate fi folosit în formele ușoare și medii de boală, la pacienții evaluați clinic, imagistic și biologic, atât la pacienții spitalizați cât și la cei tratați în ambulator.
4. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu inflamație sistemică care necesită administrare de oxigen.
5. Imunomodulatoarele sunt rezervate doar cazurilor cu inflamație excesivă și deteriorare clinică rapid progresivă, necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficiență, de efectele adverse posibile și de disponibilitatea lor la un moment dat.
6. Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată pacienților spitalizați pentru forme medii și severe de COVID19, cu excepția celor care primesc deja un tratament anticoagulant și care vor continua să primească doze terapeutice.
7. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecțiuni la care se adaugă și factori de risc specifici legați de COVID-19.
8. Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicațiile standard, dar și pentru pacienți cu COVID-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinței respiratorii și/sau sindrom inflamator marcat) și risc hemoragic mic.
9. Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecțiile bacteriene simultane infecției cu SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecție bacteriană concomitentă.
Inițierea tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu COVID-19 se face dacă s-a produs o suprainfecție bacteriană.
10. Alegerea antibioticelor pentru situațiile rare de infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să țină cont de eficiență, dar și de riscurile de dismicrobisme: infecții cu Cl. difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.
11. Pentru infecții asociate asistenței medicale de etiologie bacteriană care apar în timpul îngrijirii pacienților cu COVID-19 este important să fie decis tratamentul în raport cu circulația bacteriană în respectivul spital.
12. Principalul suport pentru pacienții cu forme severe și critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienții cu forme severe/critice.
13. Colaborarea dintre medici din diverse specialități medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale COVID-19.
14. Utilizarea de antibiotice și corticoizi la pacienții cu forme ușoare de boală, monitorizați la domiciliu este contraindicată și ineficentă; aceasta poate avea consecințe nedorite asupra evoluției pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice și poate avea o evoluție prelungită a bolii.
Recomandări particulare legate de cazurile pediatrice
1.P Infecția cu SARS-CoV-2 este, în general, mai ușoară la copii decât la adulți și o proporție substanțială a copiilor prezintă infecție asimptomatică.
2.P Forme de severitate ale infecției cu SARS-CoV-2 la copil:
- Forma ușoară: simptome generale și/sau de tract respirator superior, fără manifestări evocatorii de pneumonie, fără afectare pulmonară;
- Forma medie: pacienți cu pneumonie confirmată imagistic, dar fără hipoxemie (dacă nu există afectare respiratorie anterioară bolii actuale);
- Forma severă: detresă respiratorie cu SaO2 sub 94% în aerul atmosferic și anomalii imagistice de afectare pulmonară;
- Forma critică: pacienți care prezintă insuficiență respiratorie severă cu necesar de suport ventilator, șoc septic și/sau disfuncție multiplă de organe.
3.P Conform datelor din literatură, copiii și adolescenții (vârsta peste 16 ani) care prezintă în antecedente afecțiuni cronice (patologie neurologică, sindroame genetice – inclusiv trisomia 21, obezitate, diabet zaharat, boli cardiopulmonare cronice), imunocompromiși, precum și adolescenții (vârsta peste 16 ani) pot fi considerați cu risc crescut de boală severă.
4.P Terapie specifică
a)Majoritatea copiilor cu infecție cu SARS-CoV-2 nu vor necesita terapie specifică.
b)La fel ca și în cazul adulților,antibioticele se administrează doar dacă există o infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată.
c)Utilizarea corticoterapiei se recomandă pentru copiii spitalizați cu COVID-19 care necesită oxigenoterapie
d)Remdesivir este recomandat la copiii și adolescenții cu COVID19, conform tabelului nr 1.
e)Tratamentul anticoagulant profilactic sau curativ este rezervat formelor severe sau critice.
f) Se recomandă administrarea de tocilizumab copiilor cu vârsta peste 2 ani cu aceleași indicații ca pentru adulți. Nu există dovezi suficiente pentru sau împotriva utilizării tocilizumab la copii spitalizați cu sindrom inflamator multisistemic (MIS-C).
g)MIS-C este o complicație gravă a infecției cu SARS-CoV-2 care se poate dezvolta la o minoritate de copii și adulți tineri. Se recomandă consultarea cu o echipă multidisciplinară atunci când se ia în considerare și se administrează terapia imunomodulatoare pentru copiii cu MIS-C. Imunoglobulinele intravenoase și/sau corticosteroizii sunt utilizați în general ca terapie de primă linie, iar antagoniștii interleukinei-1 sau interleukinei 6 au fost utilizați pentru cazuri refractare.
Strategie terapeutică în funcție de forma de boală pentru cazurile pediatrice
1.Forma ușoară:
- simptomatice;
- antiinflamator nesteroidian.
2.Forma medie (fără oxigenoterapie):
-
- simptomatice;
- antiinflamator nesteroidian
- antibioticoterapie (doar când există dovezi de asociere a unei infecții bacteriene), folosindu-se antibioticele indicate în pneumonia comunitară (în conformitate cu recomandările specifice pentru vârsta pacientului).
- Antiviral (remdesivir) la copii (cu o greutate de cel puțin 40 kg) care nu necesită oxigen suplimentar și care prezintă un risc crescut de a dezvolta COVID-19 sever.
3. Forma severă (cu necesar de oxigenoterapie):
- simptomatice;
- antibioticoterapie conform protocoalelor locale.
- corticoterapie iv (dexametazonă 0,15mg/kgc/zi – maximum 6 mg/zi, metil-prednisolon – 0,8 mg/kg/zi – maximum 32 mg/zi, hemisuccinat de hidrocortizon);
- anticoagulant în doză profilactică (enoxaparină) – în funcție de factorii de risc (clinici și biologici) pentru tromboza venoasă;
- antiviral (remdesivir) la copii începând cu vârsta de cel puțin 4 săptămâni și cu o greutate de cel puțin 3 kg; cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecțioase
- +/– imunomodulator;
4.Forma critică (cu necesar de suport ventilator) – internare în secțiile ATI:
- simptomatice;
- antibioticoterapie adaptată;
- corticoterapie iv (dexametazonă, metil-prednisolon);
- anticoagulant în doza curativă (enoxaparină);
- antiviral (remdesivir) la copii începând cu vârsta de cel puțin 4 săptămâni și cu o greutate de cel puțin 3 kg; cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecțioase;
- imunomodulator (tocilizumab) – cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecțioase;
- tratamentul șocului și al disfuncțiilor de organ.
