Ministerul Sănătății a lansat în transparență decizională Ordinul pentru aprobarea protocolului privind metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi a consultaţiei postnatale, carnetului gravidei şi anexei pentru supravegherea medicală a gravidei şi lăuzei.

Astfel, potrivit proiectului legislativ luarea în evidență a gravidelor se recomandă a fi efectuată cât mai precoce, în primul trimestru de sarcină, cunoscând că eficiența maximă a consultației prenatale presupune cunoașterea acestora din primele 6-8 săptămâni de sarcină.

De asemenea, prima consultație prenatală este foarte importantă deoarece reprezintă prima evaluare a cazului. Tot acum, medicul completează datele în „Carnetul gravidei” denumit “Supravegherea medicală a gravidei”, instrument de lucru util pentru monitorizarea completă a evoluției sarcinii și lăuziei, având și rolul de a asigura o comunicare obiectivă între diferitele eșaloanele medicale.

De asemenea, medicul completează și „Registrul de evidență a gravidelor” din cabinetele medicilor de familie, care le permite acestora să aibă în orice moment o privire de ansamblu asupra evoluției sarcinii, a prezenței la consultații, a manevrelor efectuate și a principalelor elemente observate în cursul consultațiilor prenatale.

Potrivit proiectului de ordin, medicul de familie nu are dreptul să refuze o gravidă care se prezintă pentru consultație în scopul luării în evidență.

În cadrul consultațiilor la medicul de familie, gravida are prioritate, recomandându-se ca medicul de familie și asistenta medicului de familie (cu ocazia examinărilor periodice, cu ocazia eliberării certificatului prenupțial, etc.) să consilieze grupul femeilor de vârstă fertilă, potențiale viitoare mame, despre importanța prezentării la medic, în momentul când constată că sunt gravide.

Stabilirea “diagnosticului de sarcină” 

În cadrul primei consultații prenatale se stabilește “diagnosticul de sarcină” prin anamnzeză și semne sugestive de sarcină, respective:

o Amenoree (absența menstruației), mai ales când apare la femei cu ciclu menstrual regulat, în plină perioadă de activitate sexuală
o Tulburări neurovegetative: grețuri, vărsături, somnolență, oboseală, ptialism; apar inconstant, cu intensitate variabilă, în jurul SA 6 și cedează de obicei la 18-20 SA
o Modificări ale sânilor: mastodinii (durere și angorjarea sânilor) hiperpigmentarea areolei mamare și a mamelonului, apariția areolei secundare, a tuberculilor Montgomery și a rețelei venoase Haller
o Constipație
o Tulburări urinare – polakiurie

Semnele de “probabilitate de sarcină”

Ulterior, semnele de “probabilitate de sarcină” sunt stabilite prin intermediul examenului clinic obstetrical, practicat de medicul obstetrician-ginecolog, astfel:

• Modificări de dimensiuni, formă, consistență ale uterului, mai ales după 6 SA. Corpul uterin crește în volum și este comparat în primul trimestru de sarcină cu fructele citrice (mandarină la 4 SA, portocală la 8 SA, grapefruit la 12 SA). Ca formă, la început este globulos, apoi devine ovoidal, de consistență moale (comparația clasică se face cu o bucată de unt – semnul Bonnaire). Uterul gravid ocupă fundurile de sac vaginale (semnul (Noble).
Dacă volumul uterin este greu de apreciat – retroversie uterină, sarcină mică, țesut adipos bine reprezentat – se recomandă un nou control după 10 – 14 zile și un examen ecografic pelvin.

“Semnele de certitudine a sarcinii”

Potrivit ordinului, “semnele de certitudine a sarcinii ” sunt stabilite prin examene de laborator, respectiv testul de sarcina de pozitiv și determinarea nivel Hcg total seric.

Ulterior, protocolul prevede examenul paraclinic, respective cel  ecografic pelvin care pune în evidență:
• Sacul gestațional și ecoul embrionar din SA 6
• Conturul embrionar din SA 8
• Semnele de vitalitate embrionară: activitate cardiacă prezentă începând cu SA 7 și mișcările embrionare, posibil de vizualizat în SA 8 pentru trunchi și SA 9 pentru membre.

Stabilirea vârstei sarcinii și calcularea datei probabile a nașterii

Potrivit protocolului, acestea se calculează după ultima menstră și este corectată după examinarea ecografică.

Reperul de evaluare a vârstei gestaționale va fi DPN stabilită și corectată la momentul luării în evidență a gravidei.
• Vârsta sarcinii se exprimă în săptămâni de amenoree; se calculează în funcție de DPN (disc Kvacek)
• Trimestrul I = 1 – 13 SA+6 zile, inclusiv
• Trimestrul II = între 14 și 27 SA+6 zile, inclusiv
• Trimestrul III = între 28 și 41 SA+6 zile de
• Examenul ecografic este foarte util primele 3 luni de amenoree; între 6-8 SA parametrii de biometrie au precizie ridicată (±3 zile), iar la 12 SA au (± 4-7 zile)ț

Protocolul prevede că dacă anumite examene, analize sau investigații nu pot fi realizate din cauza lipsei condițiilor tehnico-materiale (în special examinarea cu valvele, recoltarea secreției vaginale pentru examen bacteriologic, examen Babeș-Papanicolau sau examinarea ecografică pelvină:

1. acest lucru va fi consemnat în documentația medicală de evidență a gravidei (Carnetul Gravidei si Registrul de evidență a gravidelor)

2. gravida va fi îndrumată, sub semnătură de luare la cunoștiință, în Carnetul Gravidei și în Registrul de evidență a gravidelor, pentru efectuarea analizelor, către un serviciu de specialitate (cabinet cu medic de specialitate OG din ambulatoriu).

Analizele și investigațiile obligatorii

Potrivit protocolului cuprins în proiectul de Ordin, analizele și investigațiile obligatorii sunt:

1. Hemoleucogramă, coagulograma: Anemie: Hb < 11 g/100 ml și/sau Ht<33%.
2. Grupa sanguină și Rh-ul gravidei; în caz de grupă sanguină O(I) și/sau Rh negativ, se investighează obligatoriu Grupa sanguină și Rh-ul partenerului gravidei; în caz de gravidă Rh negativ cu soț Rh pozitiv, deci cu incompatibilitate în sistem Rh, se recoltează sânge de la gravidă pentru dozarea de anticorpi anti Rh. Același lucru se efectuează la gravida cu grupă sanguină 0(I) cu soț de grupă A(II), B(III) sau AB(IV).
3. Glicemia, HbA1c, uree serică, acid uric seric, creatinină serică
4. AST, ALT
5. Examenul de urină
6. Urocultura cu antibiogramă
7. Serologie pentru hepatită AgHbs, Ac anti HCV
8. TSH+ FT4 (o data in sarcină, indiferent de momentul prezentării pentru luare in evidență),
9. Examenul citologic Babeș-Papanicolau (o data in sarcină, indiferent de momentul prezentării pentru luare in evidență), Dacă nu este NLIM, atunci este obligatorie îndrumarea gravidei la medicul de specialitate OG pentru investigații
10. BTS (Gonococ, VDRL/THPA)
11. Test HIV, cu acceptul pacientei care a fost bine informată
12. Examenul bacteriologic al secreției vaginale(o data in sarcină, indiferent de momentul prezentării pentru luare in evidență și când simptomatologia o impune)
13. Culturi vagin, col pentru germeni uzuali și Chlamydia, Mycoplasma/Ureaplasma
14. Screening Toxoplasma, Rubeola, CMV, HSV, prin determinare IgG și IgM; Atc. anti-Lysteria
15. Screening prenatal biochimic si ecografic SA11 – 19+6 zile, pentru trisomii 13, 18 și 21 / Dublu/Triplu test
16. Examen ecografic pentru depistarea anomaliilor fetale în trim I (SA 11+0zile – 13+6 zile)

Analize și investigații opționale:

Protocolul prevede și o serie de analize și investigații opționale, astfel:
1. Consult stomatologic
2) T3, ATPO
3) Screening Trombofilii
4) TNIP-testare noninvazivă prenatală începând de la 10 SA, oferă posibilitatea screeningului pentru aneuploidii (Trisomia 21, 13, 18 si 45X) prin identificarea fragmentelor de ADN fetal din circulația maternă
5) Biopsia de vilozități coriale 11SA+0z-13+6z la testare pozitiva pentru sdr Down
6) Genotipare HPV dacă citologia Papanicolaou este diferită de NLIM
7) Colposcopie dacă citologia Papanicolaou este diferită de NLIM
8) Titrul de anticorpi în incompatibilități sanguine
9) Alte analize sau investigatii individualizate

Atunci când medicul MF nu poate aprecia sau cuantifica factorii de risc, se impune îndrumarea gravidei către medicul de specialitate din ambulator sau efectuarea de consulturi interdisciplinare (în funcție de caz) în scopul îndeplinirii acestui deziderat.